Cirurgia: “Repetir a mesma tarefa do mesmo modo não assegura a perfeição”

A habilidade e a competência de um cirurgião depende muito do número de cirurgias que faz. A repetição é importante para “ganhar mão”, diz-se. José Miguens, diretor do serviço de neurocirurgia do Hospital de Santa Maria – Centro Hospitalar Lisboa Norte, explica a importância das rotinas, e do que está para além delas, na construção de um cirurgião e do seu trabalho.

Texto de Catarina Pires | Fotografia de Filipe Amorim/Global Imagens

“Ganhar mão” é determinante para o desempenho de um cirurgião. As rotinas são importantes nesse processo?
“Ganhar mão” ou “ganhar cabeça”? A aprendizagem motora é um ato mental, especialmente em tarefas complexas, e as mãos são só o instrumento direto. O paradigma clássico é que o determinante é a prática, a realização de muitas cirurgias, e com a repetição vem a perfeição. ” Practice makes perfect”. Certamente que a prática leva a que a realização se torne mais rápida e precisa; a prática tem outro efeito determinante que é conhecer variações individuais e complicações, e estas passam a ser resolvidas com maior segurança, e, principalmente, antecipadas e prevenidas. Mas a ênfase na prática menospreza dois fatores cruciais.

Quais?
O primeiro é a necessidade de pensamento, de um “ato mental”, a conceptualização do ato motor, que é o que vai organizar a aprendizagem, com a compreensão dos gestos, permitindo a sua realização de forma mais consciente, e também permitir a variação e a melhoria. Este ato mental não depende só da prática mas também do estudo, de ler, de ouvir e entender, de assistir ou ver cirurgiões mais proficientes, quer pessoalmente quer em registos de imagem. O segundo aspeto fundamental é a qualidade da prática, porque não basta repetir mecanicamente mas importa manter foco e intensidade e em cada repetição procurar a melhoria, a perfeição, sem perder o entusiasmo, valorizando especialmente as manobras fundamentais, básicas, cujo encadeado vai levar a atos complexos. Uma frase melhor é “perfect practice makes perfect”.

Dentro do individualismo, que é uma das características da profissão, cada cirurgião tem práticas e opiniões próprias, mas penso que a análise de cada caso, com a definição de uma estratégia para a sequência dos procedimentos necessários são, ou deveriam ser, rotinas gerais.

Quer, portanto, dizer que a quantidade não significa qualidade ou excelência?
Ao paradigma clássico “practice makes perfect”, tantas vezes repetido entre cirurgiões, que referi, respondo muitas vezes com o exemplo dos taxistas, em que, sem desprimor para a classe, a atividade constante não garante a excelência. Repetir mecanicamente a mesma tarefa do mesmo modo não assegura a perfeição se nos limitarmos a repetir os mesmos erros, além de ser um obstáculo à mudança e, sem mudança, não pode haver melhoria, mesmo nas tarefas motoras.

Uma (ainda) maior especialização na cirurgia facilita a “perfeição”?
Considerando o crescimento exponencial do conhecimento médico, das técnicas e dos instrumentos disponíveis em cada área e os limites de tempo e da capacidade humana, parece evidente que só a restrição do campo de ação permitirá o aprofundamento da nossa competência. No entanto, os limites para cada campo e cada médico não são fáceis de demarcar e penso que deverão ser decididos individualmente, havendo muitas vezes vantagens na abrangência e na aplicação de conhecimentos em vários campos ou práticas cirúrgicas relacionados. E será sempre determinante não perder uma perspetiva global.

Quais são as rotinas de um cirurgião?
Dentro do individualismo, que é uma das características da profissão, cada cirurgião tem práticas e opiniões próprias, frequentemente arreigadas, objeto de frequentes argumentações, muitas vezes não conclusivas, mas, de um modo geral, penso que a análise de cada caso, com a definição de uma estratégia para a sequência dos procedimentos necessários são, ou deveriam ser, rotinas gerais.

E as suas rotinas, em particular, quais são?
Muitas são automáticas e nem as consigo individualizar, mas gosto de pensar com antecedência, de planear as cirurgias, sozinho ou com colegas, fazendo a análise e a reanálise dos exames de imagem. E nos momentos antes da cirurgia procuro abstrair-me de outros assuntos, o que pode não ser fácil com as múltiplas solicitações da atividade médica, gosto de tentar relaxar, e muitas vezes tento repetir mentalmente a sequência de gestos manuais dos passos mais críticos do procedimento.

Nada “pode” falhar, e esse é um ponto fulcral na atividade médica, na cirurgia em particular. Daí dificuldades e dilemas frequentes, como realizar um procedimento em condições subótimas ou adiá-lo com eventuais consequências.

Essas rotinas já estão tão “mecanizadas” que nem dá conta delas?
Muitos procedimentos estão quase automatizados e são realizados sem necessitarem de grande consciencialização, mas isso envolve riscos próprios, porque, principalmente em situação de menor atenção, por exemplo por cansaço ou por múltiplas solicitações importantes simultâneas, podemos errar por não reparar ou não valorizar uma pequena variação relevante ou o primeiro sinal de uma complicação.

De alguma forma, estas rotinas “passam” para a sua vida fora do hospital?
Gosto muito da frase “sou um técnico, mas tenho técnica só dentro da técnica”. De uma forma geral, acho que sou relativamente organizado e mantenho preocupação com questões humanas que são cruciais na atividade médica, mas procuro separar os campos, até para tentar manter alguma clareza de espírito.

Há limites para a capacidade humana, que, embora possam ser minorados pelo esforço individual e o empenho, são incontornáveis, sendo impossível garantir o mesmo desempenho, por exemplo, em condições de cansaço ou privação de sono.

O recurso às rotinas é diferente numa cirurgia de urgência e numa programada?
Muito diferente e tanto mais quanto mais diferenciado e mais emergente for o procedimento. A começar pelas condições materiais, como a diferenciação dos blocos operatórios e das equipas multidisciplinares (cirurgiões, anestesiologistas, enfermeiros, assistentes, técnicos) indispensáveis para as cirurgias; embora com diferenças entre instituições, é difícil que condições ótimas possam ser asseguradas em permanência, porque há limites logísticos e na duração de trabalho das pessoas mais diferenciadas. Por outro lado, numa cirurgia de urgência todos os tempos de planeamento e ponderação têm de ser encurtados e há uma inevitável tendência para a indispensabilidade de ação imediata que, na atividade médica como em qualquer outra, pode levar a atitudes mais precipitadas. Finalmente, há limites para a capacidade humana, que, embora possam ser minorados pelo esforço individual e o empenho, são incontornáveis, sendo impossível garantir o mesmo desempenho, por exemplo, em condições de cansaço ou privação de sono.

Quais os procedimentos que não podem falhar, mesmo em situação de emergência?
Nada “pode” falhar, e esse é um ponto fulcral na atividade médica, na cirurgia em particular. Somos profissionais e é-nos exigida competência permanente e ter sempre resultados adequados. Daí dificuldades e dilemas frequentes, como realizar um procedimento em condições subótimas ou adiá-lo com eventuais consequências. E, claro, qualquer que seja a resposta, retrospetivamente será sempre muito mais fácil avaliar se foi a mais correta, mas nessa altura já podemos estar a lidar com consequências inultrapassáveis e sentir a responsabilidade e ser responsabilizados pelas mesmas.

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